Weaning from Mechanical ventilator

Weaning from Mechanical ventilator
1. ดูว่าผู้ป่วยพร้อม weaning แล้วหรือไม่ : ดูจากหมด indication ในการ on ventilator หรือยัง
     1.1 Respiratory failure due to Hypoxia
     1.2 Respiratory failure due to hypercapnia
     1.3 Post operation
     1.4 Shock
2. ประเมินความพร้อม weaning 

3. ทดสอบการหายใจ 

    2.1 on pressure support mode: Low PEEP

    2.2 on T piece

* ไม่ควรทำนานเกิน 2 ชม

* หากมีอาการซึมลง  เหงื่อแตก 

RR> 35 / เพิ่มมากกว่า 50 %

HR >140 / เพิ่มมากกว่า 20 %

SBP >180 < 90 / เพิ่มมากกว่า 20 %

4. ถอดท่อช่วยหายใจ

- หลังถอดท่อช่วยหายใจผ่าน ควรเฝ้าระวังภาวะ Post extubation laryngeal edema (PLE)

- ในคนที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับการทดสอบ ด้วย cuff leak test ก่อน off ETT

- หาก cuff leak test ไม่ผ่าน ควรให้ steroid IV

    eg: Dexamethazone  5 mg x4 dose, methypred 20 mg* 3 dose เป็นต้น 

5. หลังถอดท่อช่วยหายใจ

 - อาจพิจารณาใช้ Non invasive ventilation หรือ high flow nasal cannular ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง

Heparin induce Thrombocytopenia

Heparin induce Thrombocytopenia(HIT)

เกิดจาก หลังการได้ heparin, LMWH หรือ unfractionated heparin เกิดจากการสร้าง platelet activating igG antibody ต่อ platelet factor 4 เรียกง่ายๆ ว่า HIT Ab 
แบ่งเป็น
1. HIT type I:  เกร็ดเลือดมักต่ำตั้งแต่วันแรกๆ platelet ยังลดไม่มาก และ ไม่เกิด thrombosis เนื่องจาก ยังไม่เกิดการสร้าง Ab complex
2. HIT type II: เกิดการสร้าง Ab ต่อ PF/heparin complex แล้วทำให้มี thrombosis ได้

การวินิจฉัย 
ใช้  4T score (Thrombocytopenia, timing, Thrombosis, other cause of thrombocytopenia)

การ confirm diagnosis มี 2 วิธี คือ

1. Platelet activation assay(Functional assay) : gold standard คือ serotonin release assay (SRA)

sense spec ดี แต่ต้องใช้กัมมันตรังสี ใช้เวลาในการตรวจนาน

2. PF4-dependent immunoassay : ใช้วิธี Enzyme immuno assay หรือ rapid immuno assay 

sense สูง spec ต่ำกว่า Platelet activation assay แต่ไม่ยุ่งยาก รู้ผลเร็ว

การรักษา จำง่ายๆ 3 DO 3DONT 3 DIAGNOSIS

1. 3 DO : 

   1.1  STOP HEPARIN

   1.2  GIVE FONDAPARINUX

   1.3  RECORD HIT 

2. 3 DONT : 

   2.1  DONT GIVE WARFARIN ขณะ plt ต่ำ

   2.2  DONT GIVE PLATELET

   2.3  DONT INSERT IVC FILTER

3. 3 DIAG

   3.1  CONFIRM DX HIT

   1.2  CONFIRM DX DIC พบร่วมกันได้

   1.3  US R/O DVT

Hepatic encephalopathy

Diagnosis
1. Alteration of consious
2. Abnormal movement: asterixis, flapping tremor, frog leg
3. Fetor hepaticus

Management
1. Lactulose : เพิ่มการขับ ammonia ออกทางอุจจาระ
       Dose: 30- 45 ml PO q 6-8 hr จนกว่าจะอุจจาระ 2-3 ครั้ง / day (Prophylaxis)
       30- 45 ml PO q 1 hr จนกว่าจะอุจจาระ แล้วต่อด้วย 30- 45 ml PO q 6-8 hr จนกว่าจะอุจจาระ 2-3 ครั้ง / day (Treatment)
2. Rifaximin(second line tx) เป็น ATB  ที่ช่วยลด flora ที่สร้าง ammonia/ อีกตัวที่ใช้คือ neomycin
3. Diet: ถ้า chronic HE ไม่มีความจำเป็นต้องลด แต่ถ้า acute HE  ต้องลด 0.5 g/ Kg/day

Esophageal varice bleeding

Management

1. Airway management : ETT ในผู้ป่วยที่มี massive bleeding และ hematemesis เสี่ยงต่อการสำลัก
2. Resuscitation and blood component transfusion
3. NG tube lavage ประเมิน Activeness and decompressive stomach
4. EGD: Diagnosis and treatment --> rubber band ligation, sclerotherapy
5. Somatostatin analogue (Octreotide) 25-50 mcg/hr IV drip 1-5 d ช่วยลด portal pressure มักใช้ร่วมกับ endoscopic treatment
6. Propranolol: ลด portal p. ลด& risk bleeding เริ่ม 10mg O q 8 hr tritrate dose ลด resting rate 25 %
7. ATB prophylaxis : Ciprofloxacin, norfloxacin, ceftriaxone x 7 d
8. Fail endoscopic treatment: พิจารณาห้ามเลือดชั่วคราวด้วย balloon temponade    ประเมินการรักษาวิธีอื่น ด้วย Shunt Vs non shunt / TIPS

Complication of liver surgery and liver trauma

Complication of liver surgery and liver trauma
1. Bleeding:
a. Cause:
i. inadequate intraoperative homeostasis
ii. coagulopathy
b. Post hepatectomy hemorrhage
i. พบ Hb ลดลง มากกว่า 3 g /dL
ii. แบ่งเป็น 3 grade
1. A: Require PRC 2 U
2. B: Require PRC > 2 U + no invasive intervention
3. C: ต้องการ invasive intervention เช่น embolization, re explor
2. Fever
a. Cause
i. Post operative collection
ii. Abscess  Drainage + ATB
iii. Liver necrotic  sepsis มากๆ ต้อง debride necrotic liver
3. Bile leakage
a. รูใหญ่ หรือ รูเล็ก
i. รูเล็ก: มาจาก liver raw surfaceท่อน้ำดีเล็กๆ
1. Mx: supportive
ii. รูใหญ่: >400 ml/d / ออกมากกว่า 14 วัน
1. Mx : PTBD/ERCP c Biliary drainage
4. Hepatic pseudoaneurysm
a. อาการ Hemobillia: Quinke triad: upper abdominal pain, UGIB, Jaundice
b. Mx Surgery / embolization
5. Post op liver failure
a. Future liver remnant
i. Normal liver : > 20 - 30 %
ii. Cirrhosis : > 30-40 %
b. ถ้า Future liver remnant ไม่พอ portal V embolization เพื่อเพิ่ม liver volume

Liver Cirrhosis

A. สาเหตุ Liver Cirrhosis
    1.Chronic hepatitis: M/C Hep B, HepC
    2.Alcoholic liver disease
    3.Other: Primary biliary cirrhosis, secondary biriary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, metabolic disease, parasite infection, drug เป็นต้น

B. Physiologic change
    1. Vascular : Hyperdynamic cirulation
    2. Heart: Cirrhotic cardiomyopathy
    3. Respiratory system: 
          - Hepatopulmonary syndrome แบ่งเป็น type I และ II
               TypeII ไม่ตอบสนองต่อ O2 therapy
               ยารักษาอื่นๆ ได้แก่  Pentoxifylline 
               Mx : Liver transplant 
          - Portopulmonary hypertension
               Dx โดย Mean pulmonary a P > 24 mmHg, Pulmonary capillary wedge P ปกติ, pulmonary vacular resistance > 120 dynes/sec/cm-5 
               Drug: pulmonary vasodilation: sidenafil, Prostacyclin analogue
          - Hepatic hydrothorax: Transudative pleural effusion   
               Mx :  1.Thoracentesis Release ไม่เกิน 1.5  L *** กัน reexpansion pulmonary edema
                       2. Tx ascites 
                       3. transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) กรณี refractory ascites
    4. Renal system
          - Hepatorenal syndrome(HRS) แบ่งเป็น 2 type Cr rising> 1.5 โดยที่ไม่มี cause อื่น
                  a. HRS type I : HRS type 1 เป็นจาก acute liver failure 
                  b. HRS type II : HRS type 2 เป็นจาก Cirrhosis
                  c. Mx: 1. Maintain intravascular volume
                            2. แก้ precipitate cause
                            3. ให้ Vasiconstrictor + albumin เพิ่ม renal blood flow
          - Hyponatremia--> hypervolemic
                  >> mx จำกัด oral fluid< 1L/D + หยุด diuretic
    5. Ascites:
         >> Mx Salt restriction diet < 2g /d, aldactone lasix, Fluid restriction
         >> refractory ascites: Abdominal paracentesis
         >> Albumin: กรณีที่เจาะ > 5 L
         >> ยา Midodrine
         >> Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
    6. Coagulation: มีทั้ง bleeding จาก thrombocytopenia และ thrombosis จากการสร้าง coagulation factor ที่ลดได้ 


          

     
                        

Liver dysfunction

1 Acute liver failure
อาการ : ที่พบเป็นหลักคือ encephalopathy และ coagulopathy
onset : hyperacute 0-7 วัน, acute 8 - 28 วัน และ subacute 29 วัน - 12 สัปดาห์
diagnosis :
     1 Acute liver dysfunction : Bilirubin 2-5 mg/dL, AST ALT< 3 เท่า UNL
     2 Acute liver failure : Bilirubin > 5 mg/dL, AST ALT  >  3 เท่า UNL, INR > 5 เท่า หรือ AOC
Risk Factor 
     I Drug/Toxin : M/C paracetamol, isoniazid, valproic acid, halothane, phenytoin, amiodarone เห็ดพิษ, methamphetamine
    II Viral infection : Hepatitis B and A อื่นๆ Hep E, EBC CMV HSV VZV
    III Ischemia : Sepsis, blood loss
    IV Other cause acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome, Reye syndrome
Complication 
    a Hepatic encephalopathy
    b Cardiovascular change : Vasodilate, decrease SVR, increased CO
    c Respiratory compromise : Hypo/hyperventilation, Atelectesis, pleural effusion
    d Coagulopathy : thrombocytopenia, decrease production of coagulation factor
    e Renal falure Hepatorenal syndrome
    f  Elyte and acid base imbalance
Management
    1. A+B : on ETT + ventilator ถ้าซึมมากๆ หรือ respiratory failure
    2. C : Maintain Euvolemia + Monitor hemodynamic status
    3. D : Tx cerebral edema +maintain adequate perfusion
    4. E: other
               - transfuion blood and component
               - RRT
               - Prophylaxis PU
    5. Liver replacement therapy: SPAD (single pass albumin dialysis)
    6. Liver transplant
               - I/C ตาม king's college criteria
               - C/I Sepsis, ARDS, cerebral edema ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
               - relative C/I Hemodynamic instability