Surgical stomach complication

 

Heparin induce Thrombocytopenia

Heparin induce Thrombocytopenia(HIT)

เกิดจาก หลังการได้ heparin, LMWH หรือ unfractionated heparin เกิดจากการสร้าง platelet activating igG antibody ต่อ platelet factor 4 เรียกง่ายๆ ว่า HIT Ab 
แบ่งเป็น
1. HIT type I:  เกร็ดเลือดมักต่ำตั้งแต่วันแรกๆ platelet ยังลดไม่มาก และ ไม่เกิด thrombosis เนื่องจาก ยังไม่เกิดการสร้าง Ab complex
2. HIT type II: เกิดการสร้าง Ab ต่อ PF/heparin complex แล้วทำให้มี thrombosis ได้

การวินิจฉัย 
ใช้  4T score (Thrombocytopenia, timing, Thrombosis, other cause of thrombocytopenia)

การ confirm diagnosis มี 2 วิธี คือ

1. Platelet activation assay(Functional assay) : gold standard คือ serotonin release assay (SRA)

sense spec ดี แต่ต้องใช้กัมมันตรังสี ใช้เวลาในการตรวจนาน

2. PF4-dependent immunoassay : ใช้วิธี Enzyme immuno assay หรือ rapid immuno assay 

sense สูง spec ต่ำกว่า Platelet activation assay แต่ไม่ยุ่งยาก รู้ผลเร็ว

การรักษา จำง่ายๆ 3 DO 3DONT 3 DIAGNOSIS

1. 3 DO : 

   1.1  STOP HEPARIN

   1.2  GIVE FONDAPARINUX

   1.3  RECORD HIT 

2. 3 DONT : 

   2.1  DONT GIVE WARFARIN ขณะ plt ต่ำ

   2.2  DONT GIVE PLATELET

   2.3  DONT INSERT IVC FILTER

3. 3 DIAG

   3.1  CONFIRM DX HIT

   1.2  CONFIRM DX DIC พบร่วมกันได้

   1.3  US R/O DVT

Esophageal varice bleeding

Management

1. Airway management : ETT ในผู้ป่วยที่มี massive bleeding และ hematemesis เสี่ยงต่อการสำลัก
2. Resuscitation and blood component transfusion
3. NG tube lavage ประเมิน Activeness and decompressive stomach
4. EGD: Diagnosis and treatment --> rubber band ligation, sclerotherapy
5. Somatostatin analogue (Octreotide) 25-50 mcg/hr IV drip 1-5 d ช่วยลด portal pressure มักใช้ร่วมกับ endoscopic treatment
6. Propranolol: ลด portal p. ลด& risk bleeding เริ่ม 10mg O q 8 hr tritrate dose ลด resting rate 25 %
7. ATB prophylaxis : Ciprofloxacin, norfloxacin, ceftriaxone x 7 d
8. Fail endoscopic treatment: พิจารณาห้ามเลือดชั่วคราวด้วย balloon temponade    ประเมินการรักษาวิธีอื่น ด้วย Shunt Vs non shunt / TIPS

Complication of liver surgery and liver trauma

Complication of liver surgery and liver trauma
1. Bleeding:
a. Cause:
i. inadequate intraoperative homeostasis
ii. coagulopathy
b. Post hepatectomy hemorrhage
i. พบ Hb ลดลง มากกว่า 3 g /dL
ii. แบ่งเป็น 3 grade
1. A: Require PRC 2 U
2. B: Require PRC > 2 U + no invasive intervention
3. C: ต้องการ invasive intervention เช่น embolization, re explor
2. Fever
a. Cause
i. Post operative collection
ii. Abscess  Drainage + ATB
iii. Liver necrotic  sepsis มากๆ ต้อง debride necrotic liver
3. Bile leakage
a. รูใหญ่ หรือ รูเล็ก
i. รูเล็ก: มาจาก liver raw surfaceท่อน้ำดีเล็กๆ
1. Mx: supportive
ii. รูใหญ่: >400 ml/d / ออกมากกว่า 14 วัน
1. Mx : PTBD/ERCP c Biliary drainage
4. Hepatic pseudoaneurysm
a. อาการ Hemobillia: Quinke triad: upper abdominal pain, UGIB, Jaundice
b. Mx Surgery / embolization
5. Post op liver failure
a. Future liver remnant
i. Normal liver : > 20 - 30 %
ii. Cirrhosis : > 30-40 %
b. ถ้า Future liver remnant ไม่พอ portal V embolization เพื่อเพิ่ม liver volume

Liver dysfunction

1 Acute liver failure
อาการ : ที่พบเป็นหลักคือ encephalopathy และ coagulopathy
onset : hyperacute 0-7 วัน, acute 8 - 28 วัน และ subacute 29 วัน - 12 สัปดาห์
diagnosis :
     1 Acute liver dysfunction : Bilirubin 2-5 mg/dL, AST ALT< 3 เท่า UNL
     2 Acute liver failure : Bilirubin > 5 mg/dL, AST ALT  >  3 เท่า UNL, INR > 5 เท่า หรือ AOC
Risk Factor 
     I Drug/Toxin : M/C paracetamol, isoniazid, valproic acid, halothane, phenytoin, amiodarone เห็ดพิษ, methamphetamine
    II Viral infection : Hepatitis B and A อื่นๆ Hep E, EBC CMV HSV VZV
    III Ischemia : Sepsis, blood loss
    IV Other cause acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome, Reye syndrome
Complication 
    a Hepatic encephalopathy
    b Cardiovascular change : Vasodilate, decrease SVR, increased CO
    c Respiratory compromise : Hypo/hyperventilation, Atelectesis, pleural effusion
    d Coagulopathy : thrombocytopenia, decrease production of coagulation factor
    e Renal falure Hepatorenal syndrome
    f  Elyte and acid base imbalance
Management
    1. A+B : on ETT + ventilator ถ้าซึมมากๆ หรือ respiratory failure
    2. C : Maintain Euvolemia + Monitor hemodynamic status
    3. D : Tx cerebral edema +maintain adequate perfusion
    4. E: other
               - transfuion blood and component
               - RRT
               - Prophylaxis PU
    5. Liver replacement therapy: SPAD (single pass albumin dialysis)
    6. Liver transplant
               - I/C ตาม king's college criteria
               - C/I Sepsis, ARDS, cerebral edema ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
               - relative C/I Hemodynamic instability

ตอนที่ 9

ตอนที่ 8

ศัลยศาสตร์วิวัฒน์เล่ม 38 ตอนที่ 6

ศัลยศาสตร์วิวัฒน์เล่ม 38 ตอนที่ 5

Nutrition assessment

ศัลยศาสตร์วิวัฒน์เล่ม 38 ตอนที่ 3

บทที่2 Fluid and electrolyte

Hyperkalemia

ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ 38 ตอนที่2

Fluid and electrolyte

ศัลยศาสตร์วิวัฒน์ 38

สรุป ศัลยศาสตร์ วิวัฒน์ เล่ม 38 Volume 3

บทที่1